Captação do Contacto
Origem —Please choose an option—FeiraSupermercado
Campanha —Please choose an option—HydronTeste à ÁguaSoluções HorecaSaúde
Balcão —Please choose an option—MinhoGaiaFeiraLeiriaLinhóLisboaMontijoAlgarve
Local da Ação de Rua
Nome do/a Promotor/a
Dados de Contacto
Nome
Telemóvel
Email
Morada
Cidade
Código postal
Data de Nascimento
Profissão
Cônjuge
Outras Informações Relevantes
Inquérito Água
Tem sentido algum cheiro ou sabor na água?
Que tipo de água consome?
Que tipo de água usa para cozinhar?
Quantas pessoas tem o seu agregado familiar?
No seu agregado existe alguém com problemas?
Considera importante conhecer a qualidade da água da sua casa?
Data da Marcação